《巴中市職工醫療保險實施辦法》政策解讀

一、修訂背景

《巴中市職工醫療保險市級統籌管理辦法》（巴府辦發 〔2017〕73 號）有效期已滿。現行法律法規和中央、省有關文件對醫保政策進行了調整，原文件相關內容已不適應當前醫療保障事業的發展，亟需修改完善，以滿足新時代新形勢醫保工作需要。根據《中華人民共和國社會保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》等法律法規的規定和關于深化醫療保障制度改革的文件精神，對職工醫療保險政策進行了修訂，新修訂的《巴中市職工醫療保險實施辦法》與國家法律法規規章和《國家醫療保障待遇清單（2020年版）》等中央、省有關政策文件相適應，遵循客觀規律，公平適度保障職工醫療保障權益。        

二、基本原則

巴中市職工醫療保險實行市級統籌，應當遵循以下原則：（一）堅持以人民健康為中心，應保盡保、保障基本；（二）堅持盡力而為、量力而行，籌資標準和保障能力與經濟社會發展水平相適應；（三）堅持以收定支、收支平衡、略有結余，確保基金安全可持續；（四）堅持權利義務對等，構建多層次醫療保障體系。

三、主要內容

《巴中市職工醫療保險實施辦法》（以下簡稱《實施辦法》）共

十章五十九條，主要包括總則、基本醫療保險費的征繳、基本醫療保險關系轉移接續、統籌基金和個人賬戶、基本醫療保險待遇、公務員醫療補助、職工大額醫療費用補助、經辦服務和費用結算、基金管理和監督、附則等九個方面內容。

第一章 總則。主要對《實施辦法》制定依據、遵循原則、職工保險類型、參保范圍、部門職能職責等進行了明確。

第二章 基本醫療保險費的征繳。對職工醫保籌資方式、籌資標準、繳費年限、不足年限補繳方式等進行了明確。

第三章 基本醫療保險關系轉移接續。主要對居民醫保和職工醫保相互轉接、職工跨統籌地區轉接、退役軍人轉接、未按時足額繳費處理等內容進行了明確。

第四章 統籌基金和個人賬戶。主要對基金組成、個人賬戶劃撥、使用范圍、終止結算等內容進行了明確。

第五章 基本醫療保險待遇。主要對待遇享受時間、基金支付范圍、待遇支付標準、生育保險待遇、門診慢特病待遇、急診等特殊情況待遇、基本醫保最高支付限額、不予支付范圍等內容進行了明確。

第六章 公務員醫療補助。主要對公務員醫療補助資金來源、公務員醫療補助對象范圍、公務員醫療補助資金籌集標準、公務員醫療補助待遇等進行了明確。

第七章 職工大額醫療費用補助。主要對職工大額醫療費用補助參保范圍、職工大額醫療費用補助籌資標準、待遇標準、承辦方式等內容進行了明確。

第八章 經辦服務和費用結算。主要對定點醫藥機構簽訂服務協議方式、轉診轉院、就醫結算、異地就醫結算時限等內容進行了明確。

第九章 基金管理和監督。主要對職工醫保基金實行預算管理及納入市財政專戶統一管理、基金監督等制度進行了明確。

第十章 附則。一是明確老紅軍、離休干部及其遺孀，一至六級殘疾軍人等特殊人群醫療保障按相關政策規定；二是明確本辦法實施期間，國家、省有新規定的，從其規定。三是明確實施時間。

四、征求意見情況

《實施辦法》通過書面函件、網站征集、座談會、合法性審查、公平競爭審查、社會穩定風險評估等形式廣泛征求了市、縣（區）有關單位（部門）和部分人大代表、政協委員、醫療機構及參保代表等社會各界的意見。共收到建議意見23條，采納18條，未采納意見與相關單位和個人進行了充分溝通。

五、主要修訂內容

（一）調整主管部門。由于國家機構改革職能調整，將醫保的主管部門由人力資源社會保障部門調整為醫療保障部門。

（二）調整征收部門。根據機構職能調整，職工醫療保險費征收由醫保經辦機構調整為稅務部門。

（三）增加生育保險。 根據《四川省醫療保障局等五部門關于全面推進生育保險和職工基本醫療保險合并實施的指導意見》（川醫保規〔2019〕4 號）規定，生育保險和職工基本醫療保險合并實施，增加生育保險征繳及待遇，按巴中市醫療保障局等5部門出臺的《關于全面推進生育保險與職工基本醫療保險合并實施的通知》（巴醫保發〔2019〕58號）文件執行。

（四）明確繳納基數。根據《四川省醫療保障局關于進一步明確職工基本醫療保險繳費基數的計算口徑的通知》（川醫保辦〔2019〕24號），明確職工基本醫療保險最低繳費基數以全省上年度全口徑城鎮單位就業人員平均工資為基準，結合巴中市社會經濟水平合理確定，由市醫保局確定并公布。巴中市2021年度職工基本醫療保險最低繳費基數為5185.00元/月。

（五）調整最低繳費年限計算方式。依據《社會保險法》規定，參保人員最低繳費年限累計計算，不得低于20年。

（六）調整不足年限繳費方式。參保人員繳費年限未達到本辦法規定最低繳費年限的，用人單位或參保人員可以按以下方式之一辦理：（一）參保時一次性補繳不足年限的基本醫療保險費，達到法定退休年齡后享受基本醫療保險退休待遇；（二）辦理退休手續時（靈活就業人員已達到法定退休年齡），一次性補繳不足年限基本醫療保險費，享受基本醫療保險退休待遇；（三）辦理退休手續時（靈活就業人員已達到法定退休年齡），繼續繳納至最低繳費年限或申請終止其職工基本醫療保險關系。由參保人選擇不足年限的繳費方式，體現以人民為中心的思想。

（七）明確轉移接續規定。其一，明確參保人因就業等個人狀態變化可以相互轉接參保關系，參保人連續2年（含2年）以上參加基本醫療保險的，且中斷繳費時間不超過3個月的，繳費后即可正常享受待遇；中斷繳費時間超過3個月的，待遇享受等待期為6個月。其二，明確參保人員跨統籌地區轉入本市就業的，其基本醫療保險關系隨本人轉移，只轉移參保關系和個人賬戶，繳費年限累計計算。在轉移接續前中斷繳費3個月（含3個月）以內的，可按規定辦理職工基本醫療保險費轉移手續，繳費當月即可享受待遇。中斷繳費3個月以上的，待遇享受等待期為6個月。其三，根據《基本醫療保險關系轉移接續暫行辦法》（醫保辦發〔2021〕43號）“達到法定退休年齡時，享受退休人員基本醫療保險待遇的繳費年限按照各地規定執行”規定，明確從市外轉入本市的參保人員達到法定退休年齡時，累計繳費不低于20年且在本市的實際繳費年限不低于10年的，不再繳納基本醫療保險費，按規定享受本市基本醫療保險退休待遇。

（八）職工醫保欠費處理方式。根據《社會保險費征繳暫行條例》“繳費單位必須按月向社會保險經辦機構申報應繳納的社會保險費數額，經社會保險經辦機構核定后，在規定的期限內繳納社會保險費”規定，對不按時繳納醫療保險費的，從欠費次月起暫停其基本醫療保險待遇。設定欠費6個月（含6個月）以內、6個月以上—12個月（含12個月）、12個月以上三種欠費情形，按欠費時間長短規定了三種處理方式（6個月以內補交費用后不中斷待遇享受；6個月以上—12個月補交費用后，從繳清費用之日起享受醫保待遇；12個月以上設6個月的待遇等待期）。

（九）建立個人賬戶門診共濟保障機制。擴大個人賬戶使用范圍，用于支付本人及其配偶、夫妻雙方父母、子女的醫療費用及繳納與醫療保障相關的社會保險個人繳費。

（十）優化調整市外住院報銷比例。根據《四川省衛生健康委關于進一步完善分級診療制度的指導意見》（川衛發〔2019〕44號）規定，明確市外就醫報銷比例：按照轉診程序到市外醫療機構就醫的75%，未按照轉診程序到市外定點醫療機構就醫的70%。

（十一）減輕大病患者的就醫負擔。患惡性腫瘤、腎功能衰竭、器官或骨髓移植術后抗免疫排斥治療的參保人員住院治療一個自然年度內只扣減一次二級醫療機構住院起付標準。

（十二）新增16種門診慢特病。針對我市參保職工反映門診特殊疾病病種較少、報銷金額較少情況，結合國家、省有關文件精神，組織醫學專家綜合論證后，在醫保基金可承受前提下新增了16種門診慢特病病種。其中一類門診慢特病新增10種（癲癇、矽肺病II期及以上、因疾病引起的癱瘓、阿爾茨海默癥、慢性阻塞性肺氣腫、慢性腎臟病、干燥綜合征、慢性骨髓增殖性疾病、類風濕性關節炎、強直性脊柱炎），按病情分病種確定了年度限額支付標準：1000元、1500元、2000元；二類門診慢特病新增6種（耐多藥肺結核、肝豆狀核變性、濕性年齡相關性黃斑變性、胃腸間質瘤GIST、普拉德—威利綜合征、原發性生長激素缺乏癥），將長期依靠藥物治療的慢性病納入門診慢特病管理，從制度層面解決慢病患者只能選擇住院治療的弊端。 

（十三）將日間手術費用按住院標準報銷。參保人員因急診、搶救、日間手術發生的符合職工基本醫療保險統籌基金支付范圍內的門（急）診醫療費用納入住院醫療費用報銷

（十四）調整最高支付限額。參保人員一個自然年度內累計發生的住院醫療費用（含二類門診慢特病、生育醫療費用），基本醫療保險統籌基金最高支付限額14萬元，職工大額醫療費用補助基金最高支付限額50萬。

（十五）明確職工大額醫療費用補助參保范圍。參加本市職工基本醫療保險的用人單位和參保人員可以同步參加職工大額醫療費用補助，享受職工大額醫療費用補助待遇。

（十六）職工大額醫療費用補助征繳比例。按權利義務對等原則和公平公正原則，明確在職職工和退休職工按本市職工基本醫療保險最低繳費基數的2%繳納。

（十七）提高職工大額醫療費用補助待遇標準。職工大額醫療費用補助的參保人員因住院（含二類門診慢特病）治療發生的符合職工基本醫療保險基金支付范圍的醫療費用，經職工基本醫療保險、公務員醫療補助報銷后，剩余部分扣減二級定點醫療機構住院起付標準，實行累計分段按比例報銷。即：10萬（含10萬元）元以內部分報銷85% ，10萬元以上部分報銷90%。一個自然年度內職工大額醫療費用補助基金最高支付限額為50萬元

（十八）增加雙向轉診起付標準的計算辦法。明確參保人在一個治療過程中因病情需要雙向轉診的，由低級別定點醫療機構轉往高級別定點醫療機構，只補計起付標準差額；由高級別定點醫療機構轉往同級別或低級別定點醫療機構，不再另計起付標準。轉診轉院由醫療機構按照政策規定辦理

（十九）明確結算時限。 增加“參保人員在異地定點醫藥機構就醫的，通過異地就醫結算平臺實行即時結算；不能實現異地就醫即時結算的，由個人全額墊付，原則上至次年6月底前憑結算票據、費用清單、出院證明等原始資料到參保地醫療保障經辦機構申請結算”。

（二十）明確信息公開內容。根據《醫療保障基金使用監督管理條例》《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》規定，明確醫療保障經辦機構應當向社會公開醫保信息系統數據集和接口標準及定點醫藥機構名單。

（二十一）明確本辦法施行日期。《巴中市職工醫療保險市級統籌管理辦法》（巴府辦發〔2017〕73號）已到期，且已不能滿足法律法規和關于深化醫療保障制度改革的相關政策規定，根據《四川省行政規范性文件管理辦法》（四川省人民政府令第327號）規定，為了確保參保人的醫保待遇不受影響，明確了本辦法自2022年1月15日起施行（即本辦法公布10日后施行）。