巴中市人民政府辦公室 關于印發巴中市職工醫療保險實施辦法的通知

各縣（區）人民政府，巴中經開區、文旅新區管委會，市政府各部門、直屬事業單位，有關單位：

《巴中市職工醫療保險實施辦法》已經市政府同意，現印發給你們，請遵照執行。

巴中市人民政府辦公室

2022年1月5日

巴中市職工醫療保險實施辦法

第一章  總 則

第一條  為了規范職工醫療保險關系，保障職工醫療保險待遇，根據《中華人民共和國社會保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》等法律法規和關于深化醫療保障制度改革的文件精神，結合我市實際，制定本實施辦法（以下簡稱《辦法》）。

第二條  職工醫療保險實行市級統籌，應當遵循以下原則。

（一）堅持以人民健康為中心，應保盡保、保障基本；

（二）堅持盡力而為、量力而行，籌資標準和保障能力與經濟社會發展水平相適應；

（三）堅持以收定支、收支平衡、略有結余，確?；鸢踩沙掷m；

（四）堅持權利義務對等，構建多層次醫療保障體系。

第三條  職工醫療保險包括職工基本醫療保險（含生育保險）和職工補充醫療保險。

職工補充醫療保險含職工大額醫療費用補助和公務員醫療補助。

第四條  醫療保障部門負責本行政區域內職工醫療保障行政管理工作。醫療保障經辦機構負責本行政區域內醫療保險經辦業務。市級醫療保障經辦機構負責承辦市本級職工醫療保險經辦業務并指導縣（區）醫療保險業務經辦。

稅務部門負責本行政區域職工醫療保險費的征收工作。

第五條  本市行政區域內的企業、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工應當依法參加職工基本醫療保險。

無雇工的個體工商戶、非全日制從業人員以及其他靈活就業人員（以下統稱靈活就業人員），可以參加職工基本醫療保險，基本醫療保險費由個人按照規定繳納。

第二章   基本醫療保險費的征繳

第六條  職工基本醫療保險費由用人單位和職工個人共同繳納，個人繳費部分由單位代扣代繳。靈活就業人員基本醫療保險費由個人全額繳納，失業人員領取失業保險金期間的基本醫療保險費由失業保險經辦機構代繳。

（一）繳費基數：職工個人月繳費基數按本人上年度月平均工資確定，用人單位月繳費基數按本單位參保職工個人月繳費基數之和確定。職工本人上年度月平均工資高于本市職工基本醫療保險最低繳費基數300%的，按300%確定；低于本市職工基本醫療保險最低繳費基數的，以最低繳費基數為標準。靈活就業人員和失業人員領取失業保險金期間月繳費基數按本市當年職工基本醫療保險最低繳費基數確定。

（二）繳費費率：用人單位7%、職工個人2%；靈活就業人員和領取失業保險金的人員9%。

第七條  用人單位、代繳機構和靈活就業人員應按月申報并足額繳納基本醫療保險費。確屬繳費困難的用人單位，按國家、省、市相關規定執行。

第八條  生育保險與職工基本醫療保險合并征繳，由用人單位按職工基本醫療保險繳費基數的0.6%繳納。靈活就業人員和領取失業保險金的人員不參加生育保險。

第九條  職工基本醫療保險最低繳費基數以四川省上年度全口徑城鎮單位就業人員平均工資為基準，結合本市社會經濟水平合理確定，由市醫療保障局確定并公布。

第十條  依法辦理了養老保險退休手續（靈活就業人員已達到法定退休年齡），且職工基本醫療保險繳費年限達到規定繳費年限的參保人員，不再繳納基本醫療保險費，享受基本醫療保險退休待遇。

第十一條  建立職工基本醫療保險最低繳費年限制度。參保人員累計繳費年限不得低于20年。參保人員繳費達到規定的繳費年限，但未達到法定退休年齡的，應當繼續繳納至法定退休年齡。                                 

參保人員繳費年限未達到本辦法規定最低繳費年限的，用人單位或參保人員可以按以下方式之一辦理：

（一）參保時一次性補繳不足年限的基本醫療保險費，達到法定退休年齡后享受基本醫療保險退休待遇；

（二）辦理退休手續時（靈活就業人員已達到法定退休年齡），一次性補繳不足年限基本醫療保險費，享受基本醫療保險退休待遇；

（三）辦理退休手續時（靈活就業人員已達到法定退休年齡），繼續繳納至最低繳費年限或申請終止其職工基本醫療保險關系。

一次性補繳不足年限按補繳當年最低繳費基數的7%繳納，補繳部分不計個人賬戶。

第三章  基本醫療保險關系轉移接續

第十二條  職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險因參保人就業等個人狀態變化可以相互轉接參保關系。參保人連續2年（含2年）以上參加基本醫療保險的，且中斷繳費時間不超過3個月的，繳費后即可正常享受待遇；中斷繳費時間超過3個月的，待遇享受等待期為6個月。職工、城鄉居民醫療保險關系相互轉接后，保留其原參保繳費記錄。

第十三條  參保人員跨統籌地區轉入本市就業的，其基本醫療保險關系隨本人轉移，只轉移參保關系和個人賬戶，繳費年限累計計算。在轉移接續前中斷繳費3個月（含3個月）以內的，可按規定辦理職工基本醫療保險費轉移手續，繳費當月即可享受待遇。中斷繳費3個月以上的，待遇享受等待期為6個月。

從市外轉入本市的參保人員達到法定退休年齡時，累計繳費不低于20年且在本市的實際繳費年限不低于10年的，不再繳納基本醫療保險費，按規定享受本市基本醫療保險退休待遇。年限不足的，按本辦法第十一條規定辦理。

第十四條  軍人退出現役后轉入本市參加職工基本醫療保險的，軍人服現役年限視同職工基本醫療保險繳費年限，與入伍前和退役后參加職工基本醫療保險的繳費年限合并計算。

第十五條  達到國家規定法定退休年齡的參保人員，其醫療保險關系不再轉接。

第十六條  用人單位（參保人員）未按月足額繳費的，從欠費次月起暫停其基本醫療保險待遇。

連續欠費6個月以內（含6個月）的，可以申報恢復繳費，補繳其欠費期間的職工醫療保險費，繳費當月即可享受醫療保險待遇，中斷期間的待遇追溯享受；連續欠費6月以上至12個月（含12個月）的，可申請恢復繳費，繳清欠費和滯納金后，從繳清欠費和滯納金之日起享受醫療保險待遇；連續欠費12個月以上的，可申請繳清欠費和滯納金，只計繳費年限和個人賬戶，待遇享受等待期為6個月。

第十七條  因用人單位未在規定期限內辦理參保繳費或繳清欠費和滯納金的，基本醫療保險待遇由負有繳費義務的用人單位承擔。

第四章 統籌基金和個人賬戶

第十八條  職工基本醫療保險基金由統籌基金和個人賬戶構成。用人單位和個人繳納的基本醫療保險費按規定比例計入個人賬戶和統籌基金。統籌基金和個人賬戶實施分別核算，不得相互擠占。

第十九條  參保人員個人賬戶由個人繳納的基本醫療保險費和統籌基金按比例劃入部分組成，45周歲（含45周歲）以內按個人繳費基數的2.7%、45周歲以上按個人繳費基數的3.2%計入個人賬戶。

退休人員按本人年退休金的3.2%計入個人賬戶，本人年退休金低于本市職工基本醫療保險最低繳費基數的，按本市職工基本醫療保險最低繳費基數的3.2%計入個人賬戶。

第二十條  個人賬戶的本金和利息歸參保人員個人所有，用于支付本人及其配偶、夫妻雙方父母、子女的下列費用：

（一）在定點醫藥機構發生的政策范圍內自付費用；

（二）在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用；

（三）在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用；

（四）參加城鄉居民基本醫療保險、補充醫療保險、重特大疾病保險等與醫療保障相關的社會保險個人繳費。

第二十一條  符合下列情況之一的，個人賬戶資金可一次性支付給本人或法定繼承人：

（一）參保人員自愿終止職工基本醫療保險關系的；

（二）參保人員死亡的。

第五章 基本醫療保險待遇

第二十二條  用人單位職工（靈活就業人員）初次參加基本醫療保險的，自在本市辦理參保繳費之日起，6個月后享受基本醫療保險待遇。個人賬戶自繳費當月計入。
第二十三條  基本醫療保險基金支付范圍按照《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》《四川省基本醫療保險診療項目目錄》《四川省基本醫療保險醫療服務設施項目范圍》和四川省醫用耗材、民族藥、中藥飲片、醫院制劑以及醫療服務價格等相關政策執行。

特殊群體、特定疾病醫藥費的豁免按國家和省相關規定執行。
第二十四條  參保人員符合基本醫療保險基金支付范圍的住院醫療費用，扣減住院報銷起付標準后按定點醫療機構等級確定報銷比例。定點醫療機構等級變化后，收費標準未調整的，執行原起付標準和報銷比例。
（一）起付標準：市內未定級和一級醫療機構300元、二級醫療機構400元、三級醫療機構700元；市外醫療機構1000元；市內鄉鎮衛生院（含地名衛生院，下同）和社區衛生服務中心100元。退休人員（享受醫療保險退休待遇的參保人員）住院起付標準在此基礎上依次降低100元，最低不低于100元?；季癫?、艾滋病以及80周歲（含80歲）以上的參保人員，不計住院起付標準；患惡性腫瘤、腎功能衰竭、器官或骨髓移植術后抗免疫排斥治療的參保人員一個自然年度內只扣減一次二級醫療機構住院起付標準。
（二）報銷比例：市內未定級和一級醫療機構85%、二級醫療機構82%、三級醫療機構80%；市內鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心90%；按照轉診程序到市外定點醫療機構就醫的75%，未按照轉診程序到市外定點醫療機構就醫的70%。退休人員（享受醫療保險退休待遇的參保人員）住院醫療費用報銷比例在上述比例上增加5%。
第二十五條  參加生育保險的職工享受生育保險待遇。生育保險待遇包括產前檢查費用、生育醫療費用和生育津貼，納入職工基本醫療保險基金支付范圍。產前檢查費用實行定額補助、生育醫療費用實行限額結算，生育津貼按照國家規定執行。生育保險待遇標準由市醫療保障局會同市財政局公布。
生育津貼由醫療保障經辦機構支付給用人單位。對財政供養人員不予支付生育津貼;對非財政供養人員，生育津貼與產假期間的工資不重復享受。
職工未就業配偶報銷生育醫療費用時，應當在基金支付總額中扣減已在城鄉居民基本醫療保險中報銷的生育費用。
第二十六條  參保人員因病需長期依靠門診藥物治療的，納入門診慢性病、特殊病管理（以下簡稱門診慢特?。?，門診慢特病認定由醫療保障經辦機構委托醫療機構辦理。門診慢特病分為一類門診慢特病和二類門診慢特病。
一類門診慢特病共25種。參保職工門診治療一類門診慢特病發生的醫療費用，符合基本醫療保險基金支付范圍的，不計起付線、全額納入報銷，分病種實行年度限額支付。限額支付標準1000元的病種：糖尿病、原發性高血壓（Ⅱ、Ⅲ級）、癲癇、甲狀腺功能亢進、甲狀腺功能減退、乙型慢性肝炎、丙型慢性肝炎、丁型慢性肝炎；限額支付標準1500元的病種：帕金森氏病、慢性肺源性心臟病、冠心?。ê呐K瓣膜手術后抗凝治療）、風濕性心臟瓣膜病、矽肺病II期及以上、腦血管意外后遺癥、因疾病引起的癱瘓、阿爾茨海默癥、慢性阻塞性肺氣腫；限額支付標準2000元的病種：再生障礙性貧血、精神病穩定期、肝硬化、慢性腎臟?。阅I功能衰竭藥物治療期、慢性腎炎綜合征、原發性腎病綜合征、IGA腎?。?、干燥綜合征、慢性骨髓增殖性疾?。êl性血小板增多癥、原發性紅細胞增多癥及原發性骨髓纖維化）、類風濕性關節炎、強直性脊柱炎。
患有兩種及以上一類門診慢特病的，其治療費用均可納入職工基本醫療保險基金報銷，按一種且以最高限額支付標準支付。
二類門診慢特病共12種：惡性腫瘤、腎功能衰竭（透析治療）、器官或骨髓移植（術后抗免疫排斥藥物治療）、系統性紅斑狼瘡、白血病、血友病、耐多藥肺結核、肝豆狀核變性、濕性年齡相關性黃斑變性、胃腸間質瘤GIST、普拉德—威利綜合征、原發性生長激素缺乏癥。參保職工門診治療二類門診慢特病發生的醫療費用，符合職工基本醫療保險基金支付范圍的，一個自然年度內只扣減一次二級定點醫療機構住院起付標準，由職工基本醫療保險基金報銷70%。
第二十七條  參保人員因急診、搶救、日間手術發生的符合職工基本醫療保險基金支付范圍內的門（急）診醫療費用納入住院醫療費用報銷。
第二十八條  參保人員住院（含二類門診慢特?。┲委煱l生的乙類藥品和乙類診療項目，由個人先行自付10%后，納入職工基本醫療保險基金支付范圍。
第二十九條  中醫非藥物療法、中藥飲片、國家談判藥品、高值藥品和高值耗材按國家和省相關規定執行。
第三十條  參保人員一個自然年度內累計發生的住院醫療費用（含二類門診慢特病、生育醫療費用），基本醫療保險統籌基金最高支付限額14萬元。
第三十一條  下列醫療費用不納入基本醫療保險基金支付范圍：
（一）應當從工傷保險基金中支付的；
（二）應當由第三人負擔的；
（三）應當由公共衛生負擔的；
（四）在境外就醫的；
（五）體育健身、養身保健消費、健康體檢；
（六）國家規定的基本醫療保險基金不予支付的其他費用。
醫療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫療保險基金先行支付?；踞t療保險基金先行支付后，醫療保障部門有權向第三人追償。

第六章 公務員醫療補助

第三十二條  參加職工基本醫療保險并由各級財政預算公務員醫療補助資金的參保人員，享受公務員醫療補助待遇。

第三十三條  下列單位的參保人員（含退休人員），由單位在繳納基本醫療保險費時一并申報并繳納公務員醫療補助資金。

（一）《中華人民共和國公務員法》規定的機關單位工作人員和在編工勤人員；

（二）參照《中華人民共和國公務員法》管理事業單位工作人員和在編工勤人員。

第三十四條  公務員醫療保險補助繳費標準按職工基本醫療保險繳費基數的2%執行。

中央、省派駐單位的公務員，由單位繳納公務員醫療補助資金，其籌資標準、待遇水平參照本辦法規定執行。

第三十五條  公務員醫療補助待遇按下列標準執行。

（一）住院（含二類門診慢特?。┲委煱l生的符合職工基本醫療保險基金支付范圍的醫療費用，由職工基本醫療保險基金支付后，由公務員醫療補助基金報銷60%。一個自然年度內最高支付限額2萬元。

（二）因患一類門診慢特病發生的符合職工基本醫療保險基金支付范圍的醫療費用，由職工基本醫療保險基金支付后，剩余部分納入公務員醫療補助基金報銷，一個自然年度內最高支付限額1500元。

第七章   職工大額醫療費用補助

第三十六條  建立職工大額醫療費用補助制度。參加本市職工基本醫療保險的用人單位和參保人員可以同步參加職工大額醫療費用補助（以下簡稱職工大額補助）。

第三十七條  用人單位按本市職工基本醫療保險最低繳費基數的2%為本單位職工（含退休職工）繳納職工大額醫療費用補助費，在申報繳納職工基本醫療保險費時一并申報繳納。

靈活就業人員和領取失業保險金的人員由個人自行繳納，按本市職工基本醫療保險最低繳費基數的2%繳納。

第三十八條  職工大額補助的參保人員因住院（含二類門診慢特?。┲委煱l生的符合職工基本醫療保險基金支付范圍的醫療費用，經職工基本醫療保險、公務員醫療補助報銷后，剩余部分扣減二級定點醫療機構住院起付標準，實行累計分段按比例報銷。即10萬元（含10萬元）以內部分報銷85% ，10萬元以上部分報銷90%。一個自然年度內職工大額醫療費用補助基金最高支付限額為50萬元。

第三十九條  職工大額補助保險期限、中斷繳費、待遇等待期參照職工基本醫療保險規定執行。

第四十條  職工大額補助與職工基本醫療保險費用結算同步進行，實行“一站式服務、一窗口辦理、一單制結算”。  

職工大額補助經辦可以通過政府采購方式依法確定商業保險機構承辦。

第八章  經辦服務和費用結算

第四十一條  各級醫療保障經辦機構應當為定點醫藥機構和參保人員提供優質高效的經辦服務。

第四十二條  各級醫療保障經辦機構與定點醫藥機構建立集體談判協商機制，合理確定定點醫藥機構的醫療保障基金預算金額和撥付時限，與定點醫藥機構協商簽訂服務協議，規范醫藥服務行為，明確違反服務協議的行為及其責任。

醫療保障經辦機構應當向社會公開醫保信息系統數據集、接口標準和定點醫藥機構名單。

第四十三條  定點醫療機構應當執行分級診療制度，建立健全基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的就醫秩序。急診、搶救等特殊情形除外。

參保人員在一個治療過程中因病情需要雙向轉診的，由低級別定點醫療機構轉往高級別定點醫療機構，只補計起付標準差額；由高級別定點醫療機構轉往同級別或低級別定點醫療機構，不再另計起付標準。轉診轉院由醫療機構按照政策規定辦理。

第四十四條  參保人員因病在異地定點醫療機構就醫的，應向參保地醫療保障經辦機構申報備案。

第四十五條  定點醫藥機構應當優化醫保結算流程，為參保人員提供便捷的醫療服務，按規定進行醫保費用直接結算，提供費用結算單據和相關資料。為符合規定的參保人員提供轉診轉院服務。

參保人員在異地定點醫療機構就醫的，通過異地就醫結算平臺實行即時結算；不能實現異地就醫即時結算的，由個人全額墊付，原則上于次年6月底前憑結算票據、費用清單、出院證明等原始資料到參保地醫療保障經辦機構申請結算。

第四十六條  定點醫藥機構應當配備醫保管理人員，與醫療保障經辦機構共同做好醫保服務工作。對參保人員的醫療保險費用實行單獨建賬，并按要求真實、及時、準確地向醫療保障經辦機構提供參保人員醫療保險費用等有關信息。

第四十七條  定點醫藥機構應按規定將醫藥費用信息及時上傳至醫保信息系統，并按月向醫療保障經辦機構申報結算醫藥費用。

醫療保障經辦機構應當按照服務協議的約定，及時結算和撥付醫療保障基金。

第四十八條  醫療保險基金支付實行醫保付費總額管理，推行按疾病診斷分組（DRG）付費、病種付費、項目付費、床日付費等多種付費方式結算。

第九章  基金管理和監督

第四十九條  職工醫療保險基金實行年度預算管理，預決算編制、調整、執行應當嚴格依照《中華人民共和國預算法》《社會保險基金財務制度》有關規定執行。

職工醫療保險基金根據當年參保人數、基金收入、財政補助、基金支出、總額控制等因素進行預算調整；調整后仍然超支的，由同級財政予以補齊；當期有結余的，可結轉下年度繼續使用。

第五十條  職工醫療保險基金按屬地管理原則，由同級稅務部門負責征收并及時上解國庫，再按規定劃撥到市財政社?；饘?。

第五十一條  職工醫療保險基金納入財政專戶統一管理，實行單獨建賬、分別核算、專款專用、“收支兩條線”的管理模式，任何部門、單位和個人不得截留、擠占和挪用。

第五十二條  醫療保障經辦機構建立健全內控制度、完善崗位責任及風險防控機制。加強內部審計稽核工作，確?；鸢踩?，按照職責分工和相關財務制度規定進行會計核算和編制基金預、決算報表及分析。

第五十三條  醫療保障經辦機構應對定點醫藥機構組織開展績效考核，建立動態管理機制?？己私Y果作為年終清算、協議續簽的依據。

第五十四條  醫療保障部門和財政部門應對職工基本醫療保險基金收入、支出、結余和存儲等情況進行監督檢查，審計機關按照相關職責，對社會保險基金的收支、管理和投資運營情況實施監督。

第五十五條  醫療保障部門對醫療保障經辦機構、參保單位和個人、定點醫藥機構遵守醫療保障法律法規和政策情況進行監督檢查，對涉嫌違法違規行為依法予以查處。

公安、衛生健康、市場監管等部門按照各自職責，依法協同做好基本醫療保障監管有關工作。

第五十六條  職工醫療保障基金依法接受監督，經辦機構、參保單位、個人或醫藥機構有騙取或協助騙取醫療保障基金行為的，依法依規處理。

第十章  附 則

第五十七條  老紅軍、離休干部及其遺孀，一至六級殘疾軍人等特殊人群醫療保障按相關政策規定執行。

第五十八條  本辦法實施期間，國家、省有新規定的，從其規定。

第五十九條  本辦法自2022年1月15日起施行，有效期5年。